Quem é o culpado das mortes par COVID no Brasil ?

Brazil’s tragic COVID-19 policy comes with a price. With 211 million people, the Brazilian population represents 2,7% of the world’s population. If Brazil accounted for 2,7% of global COVID-19 deaths (ie, performing as the global average in fighting the pandemic), 56 311 people would have died. However, by Jan 21, 2021, 212 893 people have died from COVID-19. In other words, 156 582 lives were lost in the country because of underperformance. Attacking scientists will definitely not help solve the problem.

Portanto, o autor utiliza uma « regra de três » para estimar o número esperado de mortes no Brasil, baseando-se no número de óbitos no mundo inteiro, na população mundial, e na população do Brasil. Assim, ele « afirma » que três quartos das mortes no Brasil (excesso de mortalidade) resultam de um « desempenho abaixo do esperado », que ele imputa integralmente a Bolsonaro, sem procurar outras possíveis causas.

O autor utiliza o parâmetro Excesso de Mortalidade (EM). Este parâmetro é utilizado em epidemiologia em uma análise temporal para detectar inicio, fim e amplitude de um evento ocorrido no mesmo lugar. Para isso faz-se uma comparação entre a mortalidade em um determinado instante e a que seria antes do evento (referencia ou linha de base). Essa utilização exige que todos os outros parâmetros sejam estáveis. Entretanto a utilização feita aqui é ESPACIAL e não TEMPORAL pois o autor compara o que acontece no Brasil com o que acontece no resto do mundo, sem levar em conta as diferenças entre os países : agressividade da doença, sua capacidade defensiva (infraestrutura hospitalar, fatores políticos etc).

A utilização espacial da variável EM pode ser útil se o objetivo é de identificar as diferenças entre regiões distintas, e exige precauções que o autor não demonstrou [2]. Sendo assim, conclui-se que o autor considerou que a única diferença entre Brasil e o resto do mundo seria « Jair Bolsonaro ». A análise do autor é, portanto, errônea. As seções à seguir propõem uma melhor resposta.

Análise

O excesso de mortalidade é avaliada, por definição, pela diferença entre o numero de mortes em um dado momento e o numero de mortes em uma linha de base, considerando que não houve mudanças significativas em nenhum dos outros parâmetros.

Temos dois fatores à verificar : linha de base excessivamente baixa sobrestima o excesso de mortalidade e a heterogeneidade dos países sendo comparados.

Em 2021, Adrian Mundt já criticava no mesmo jornal [2] [3] indicando falhas no artigo de P. Halial e sugerindo uma comparação com países da América do Sul com taxa de mortalidade semelhantes à do Brasil. Benitez [3] apresenta uma comparação, ainda em 2020, entre cinco países da América do Sul : Brasil, Chile, Colômbia, Equador e Peru.

Analisamos, nesta seção, três cenários : estudo de alguns países, segundo a metodologia de P. Hallal, demonstrando a heterogeneidade mundial, uma seleção de continentes e países da América do Sul.

Utilizamos o site Worldometeres  [4] como fonte de dados, cujos resultados são coerentes com os do autor, mesmo se tomados no final da pandemia (2004).

Cenário 1 – Comparação com alguns outros países

Que observações podem ser feitas sobre esta tabela?

As amplitudes de variação na última coluna indica que o impacto da pandemia está longe de ser uniforme. Do ponto de vista estatístico, usar simplesmente a média de dados com variação significativa como estimativa não faz sentido.

Vários países apresentam resultados semelhantes aos do Brasil: França, Itália, Grécia, Reino Unido, Alemanha, Estados Unidos, Espanha, Rússia, etc. Seus líderes podem ser acusados ​​de má gestão da pandemia ou de atacar a ciência, como faz o autor com o Brasil ?

Os dois países mais populosos apresentaram um número de mortes muito abaixo da média, embora juntos representem 35% da população mundial. Esses números muito baixos reduzem a média de mortes e, consequentemente, aumentam a proporção de mortes em relação à média.

Cenário 2 – Seleção por continentes

Nesta seção estudamos a mortalidade por continente e estimamos o excesso de mortalidade do Brasil, considerando a média da mortalidade em uma seleção de continentes.

A tabela 2 apresenta a mortalidade por continente. Observa-se imediatamente que a mortalidade na Asia e na Africa são da ordem de dez vezes menor que nos outros continentes enquanto que nos outros continente elas são de mesma ordem. As causas prováveis desta baixa mortalidade são um confinamento estrito (China), sub notificação (China e Índia) e baixa mobilidade (Africa). Estes dois continentes concentram 77% da população mundial mas apenas 26% das mortes.  A Oceania, com sua baixa população,  contribue muito pouco para a mortalidade mundial.

A mortalidade nos três outros continentes – América do Sul, América do Norte e Europa – é de mesma ordem que a do Brasil. Assim, parece interessante utilizar a mortalidade média nesses três continentes como linha de base para avaliar o excesso de mortalidade no Brasil. Asia e Africa são continentes atípicos. O resultado aparece na tabela seguinte.

Observa-se que a mortalidade média desses três continentes sobe de 866,6 mortes por milhão de habitantes para 2894 mortes por milhão. Neste cenário, o excesso de mortalidade no Brasil desce de 73,7% para apenas 12,4% !

Cenário 3 – América do Sul

Nada mais natural que comparar o Brasil com seus vizinhos, supondo existir uma semelhança mínima. Os resultados se encontram na tabela seguinte.

Neste cenário o excesso de mortalidade desce à 31.8%. Mas nota-se ainda uma evidente heterogeneidade entre os países.

Para terminar, escolhemos cinco países da América do Sul como referencia para avaliar o excesso de mortalidade do Brasil. Estes são os países estudados na publicação de Benitez [3], que detalha as diferenças e semelhanças entre estes países do ponto de vista de defesa contra a epidemia. São países cuja mortalidade era de mesma ordem, na data de publicação, poucos meses apos o inicio da pandemia.

O excesso de mortalidade é, neste caso, de 23,4%.

Discussão

Analisamos quatro situações para estimar qual seria o excesso de mortalidade no Brasil e constatamos uma variação mais do que significativa nos resultados.

Qualquer que seja a avaliação, o resultado depende exclusivamente do que se considera como referencia (linha de base). Nenhuma delas é correta pois, no fundo, resulta da utilização em um contexto espacial (vários países) do parâmetro « Excesso de Mortalidade », utilizado normalmente em uma analise temporal em um lugar especifico.

A utilização desta metodologia, com o objetivo do artigo de P. Hallal, só seria valida se for possível identificar e quantificar todas as causas de mortes, as que poderiam ou não serem evitadas. Assim, qualquer avaliação baseada em uma mortalidade global, é pura especulação

Assim, salvo uma definição rigorosa, credível e justificada de um valor de taxa de mortalidade de referencia à utilizar como referencia, qualquer outra avaliação é pura especulação.

Algumas causas de mortalidade são mencionadas não seção seguinte.

Causas de morte

A primeira causa é a « agressividade » da doença : o período de incubação apos contaminação e a esperança de vida, períodos de apenas alguns dias. Citamos também os coeficientes R0 e Rt (taxa de reprodução do vírus), que dependem de fatores tais mobilidade e precauções (distanciamento ou higiene). Mas isto não é a causa direta das mortes.

Infraestrutura hospitalar – Aparecimento repentino de uma doença desconhecida sem que a estrutura hospitalar esteja pronta : numero de leitos, habilitação de pessoal médico, disponibilidade de insumos…

O Brasil construiu, em alguns lugares, hospitais de campanha para suprir a falta de leitos em UTI. Nos momentos mais criticos, a França pode transferir seus doentes para países vizinhos (Alemanha). Mortes aconteceram por falta de disponibilidade, ou tempo de espera, de leitos em UTI.

O tempo necessário para aquisição e disponibilização de insumos também pode gerar mortes à pessoas que esperam com uma doença com ciclo excessivamente curto. Trata-se de tempos incompressíveis. Um caso interessante é o de Manaus quando, durante visita do Ministro da Saúde, tomou conhecimento da dificuldade de disponibilidade de oxigênio. Com uma rede de rodovias deficiente, a solução foi apelar para a Força Aérea que teve que adaptar aviões de carga para transportar botijões de oxigênio.

Ambiente politico – O Brasil sofre de um ambiente politico excessivamente polarizado onde o a oposição (esquerda) tem tendencia à contestar, e mesmo judicializar, toda politica ou decisão do governo, seja ela certa ou errada. Nenhum dialogo é possível. Essa « guerrinha », cujo objetivo principal era principalmente politico e não o interesse da nação, perdurou em todo o período da pandemia e mesmo depois.

Em 15 de abril de 2020, menos de um mês após o início da pandemia, não confiando no governo federal, alguns governadores estaduais obtiveram autorização do Supremo Tribunal Federal (STF) para definir, pelo menos parcialmente, sua própria estratégia de gestão da pandemia [5] [6]. Esta foi uma iniciativa positiva em alguns estados. É inegável que, a partir desse momento, os governadores se tornaram corresponsáveis ​​pelo número excessivo de mortes nos seus estados.

Mesmo a comunidade cientifica esteve dividida segundo a orientação politica. Pedro Hallal, autor do artigo aqui analisado, faz parte dos pesquisadores com viés politico : dezoito meses após a publicação inicial, Pedro Hallal retorna com uma nova carta, desta vez com um tom muito mais político e ativista [7].

Este ambiente politico não é uma exclusividade brasileira. Aconteceu também em outros países, mas parece que trata-se, no Brasil, de um caso extremo.

Finalmente, é inegável que nem todas as decisões governamentais foram corretas. Tratava-se de uma situação de emergência em uma doença inicialmente desconhecida onde o governo deveria tomar decisões rapidamente. Isso aconteceu em muitos países, tais como a França ou Inglaterra.

Improbidade administrativa – Uma situação de emergência como essa é a ocasião para que políticos pouco escrupulosos tentassem se aproveitar para beneficio próprio, pois compras puderam ser efetuadas sem licitação. Houve inúmeros casos de improbidade relatados pela imprensa. Além do problema ético e moral, a improbidade é também causa de mortes pois equipamentos não foram disponibilizados ou, se foram, foi com um atraso inaceitável.

O governador do Rio de Janeiro, Wilson Witzel, e o Secretário de Saúde do Rio de Janeiro foram exonerados por irregularidades administrativas na compra de um hospital de campanha e de ventiladores [8] [9].

O Consórcio do Nordeste, grupo de compras que representa os estados do Nordeste brasileiro, encomendou 300 ventiladores sem licitação de um distribuidor de produtos de Canabidiol (CBD) [10] [11]. O pedido foi pago antecipadamente, no valor de 48 milhões de reais. Nenhum ventilador foi entregue e o pagamento antecipado não foi reembolsado. O diretor do consórcio era o governador da Bahia que é atualmente ministro no governo Lula.

O governo do estado do Amazonas encomendou ventiladores para COVID-19 de um comerciante de vinhos que não tinha experiência com esse tipo de produto. Os ventiladores foram entregues, mas não estavam adaptados para COVID-19 e tinham um superfaturamento de 300% [12] [13].

Criticas à Jair Bolsonaro

Assim, vejamos as críticas dirigidas a Bolsonaro e tentemos identificar outras causas de mortalidade.

Seu apego à Hidroxicloroquina e à Ivermectina como tratamento precoce – Ele foi um adepto da proposta do professor francês Didier Raoult. Isso foi considerado ser um erro, já que esse medicamento não foi validado cientificamente. Não se pode esquecer que, na época, Didier Raoult era um pesquisador com incontestável reputação, portanto credível.

Vacinação – Bolsonaro era pessoalmente contra a vacinação e deixou isso claro para os seus apoiadores. Mesmo assim, ele tomou as medidas necessárias para disponibilizar a vacina assim que aprovada pela ANVISA, órgão regulador (17 de janeiro de 2021), antes de vários outros países. Assim as vacinas estiveram disponíveis para quem quisesse ser vacinado.

Oposição ao confinamento estrito — esta pode ser uma má ideia, mas é compreensível que Bolsonaro tivesse suas razoes para preferir uma forma flexível de confinamento. A taxa de emprego informal (não declarado) gira em torno de 40% da população economicamente ativa, com aproximadamente 40 milhões de pessoas nessa categoria [14][15]. Com um confinamento estrito, essas pessoas acabariam perdendo o emprego e a fonte de sustento, e o Estado não poderia compensar tal nível de dependência. Um ponto de vista discutível, certamente, mas não sem mérito. Além disso, esse tema é amplamente discutido, por exemplo, em [16] e em suas referências.

É interessante notar que, dada a postura política de direita de Bolsonaro, foi a esquerda na França que adotou a mesma atitude. Jean-Luc Mélenchon, líder do partido La France Insoumise (LFI), opôs-se à vacinação por ser baseada em RNA mensageiro. Para justificar sua posição, chegou a argumentar: « Tendo vivido por muito tempo no Jura, terra natal de Pasteur, sei o que é uma vacina » (sic). François Ruffin, membro do LFI, opôs-se ao confinamento, incitando os franceses a não se submeterem insubmissão, argumentando que o confinamento infringia a liberdade de movimento. No entanto, ninguém acusou esses políticos de atacar a ciência, de « genocídio » ou de « crimes contra a humanidade », como fez a esquerda brasileira.

Conclusões

Fizemos, nesta publicação, uma analise detalhada da publicação de Pedro Hallal no jornal « The Lancet », na qual afirma que 75% das mortes de COVID no Brasil poderiam ter sido evitadas e devem ser atribuídas ao negacionismo do presidente Jair Bolsonaro.

Pedro Hallal cometeu vários erros. O primeiro foi a utilização, em um contexto espacial de um parâmetro interessante em analise local e temporal de uma epidemia. Esta utilização é, as vezes, possível desde que se tome um certo numero de precauções para identificar o que é comum nos diferentes países, precaução que o autor não tomou. Demonstramos que a linha de base (referencia de mortalidade global média) utilizada permitindo avaliar o excesso de mortalidade no Brasil é errônea. O autor não se deu ao trabalho de identificar e individualizar cada causa de mortalidade no Brasil. De qualquer forma, toda quantificação das causas de mortalidade no Brasil é impossível pois não existem dados suficientes para tal. Qualquer quantificação é mera especulação.

Fizemos, nesta analise, uma enumeração sucinta e não exaustiva de possíveis causas de mortalidade no Brasil, inclusive algumas relevando a possibilidade de improbidade administrativa.

Pode-se afirmar que Bolsonaro, por meio das suas opiniões, pode ter influenciado os brasileiros e ser responsável por um numero de mortes, mas certamente não é o único culpado.

Estamos diante de um exemplo tipico de utilização tendenciosa e abusiva de dados estatísticos com o objetivo de demonstrar, para fins politicos, uma tese falsa, uma desinformação ou, melhor, uma falacia [17]. Um pesquisador experiente não tem como ignorar que esse conteúdo é falacioso.

Infelizmente, esta « fake news » é repetida, pela oposição a Bolsonaro, sem contestação ha mais de cinco anos. Os que a utilizam se referem apenas à expressão : « Segundo especialistas », sem citar quais especialistas, fonte ou metodologia. Infelizmente, o resultado de um trabalho mais militante que cientifico e que obteve uma difusão grande, dando argumentos inadequados para aqueles que desejam « crucificar » Bolsonaro.

Références

[1] Hallal, Pedro C. SOS Brasil – Science under attack – The Lancet, Volume 397, Issue 10272, 373 – 374. January 30, 2021

[4] Worldometers.info – Worldometers.info – Coronavirus

[5] STF – STF reconhece competência concorrente de estados, DF, municípios e União no combate à Covid-19

[6] – ANESP – O STF realmente tirou o Governo Federal das ações de combate à covid-19?

[7] Hallal, Pedro C. SOS Brazil: democracy under attack – The Lancet, Volume 400, Issue 10349, 355, July 30, 2022.

[8] STJ – Corte Especial recebe denúncia contra Wilson Witzel por corrupção passiva e lavagem de dinheiro  

[9] g1.globo – Tribunal aprova por unanimidade iampeachment de Witzel, que fica inelegível por 5 anos

[10] Veja – Inquérito sobre respiradores na pandemia, que tem ex-ministro de Lula como suspeito, volta ao STF

[11] Poder360 –  Procuradoria pede que investigaçao sobre Rui Costa volte ao Supremo

[12] Metropoles – Governador que comprou respirador inútil paara covid segue impune

[13] UOL –   AM compra respiradores ‘inadequados’ em loja de vinho e paga 316% mais caro… –

[14] Estadao Economia : IBGE aponta que a ocupacao informal ainda supera 40 milhoes no pais

[15] IPEA  (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) – Desemprego informalidade subutilizacao e inatividade – Retrato das desigualdades de gênero e raça

[16] Byttebier, K. (2022). Covid-19’s Impact on Labour. In: Covid-19 and Capitalism. Economic and Financial Law & Policy – Shifting Insights & Values, vol 7. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-92901-5_7

[17] Best, J. – Damned lies and statistics – Untangling numbers from the media, politicians, and activists – University of California Press Berkeley – 2001